Vetchozrakost (presbyopie)

Presbyopie není ve své podstatě oční vadou, jako například dalekozrakost nebo krátkozrakost, ale představuje určitou fázi fyziologického vývoje normálního zraku. Každé zdravé oko, ať už s oční vadou, nebo bez ní, se obvykle ve věku mezi 40 a 50 lety stává presbyopickým. Hlavním projevem pak je zhoršené, neostré vidění do blízka. V případě jedince s oční vadou se pak zhoršuje vidění do blízka s nasazenými brýlemi, ve kterých jsou korekční hodnoty na dálku.
 

Důvodem vzniku a rozvoje presbyopie je postupná změna fyzikálních vlastností oční čočky. V mladém věku je oční čočka velmi pružná, což umožňuje pomocí změny jejího tvaru a tím pádem změnou zakřivení jejích optických ploch dosáhnout odlišného refrakčního účinku - její dioptrické síly. Je-li oční čočka oploštěná (refrakční plochy mají větší poloměr zakřivení), je zaostřeno "na dálku". Dojde-li k vyklenutí oční čočky (refrakční plochy zmenší svůj poloměr zakřivení), zaostří se "na blízko". Tomuto mechanismu se odborně říká akomodace.

 

Zatímco ciliární sval si udržuje svou výkonnost do pozdního stáří prakticky na stejné úrovni, oční čočka se postupem času stává čím dál rigidnější, až se v určitém okamžiku není schopna vyklenout do té míry, aby bylo možné zaostřit na blízkou vzdálenost. Věk, kdy k tomuto dojde, je značně individuální a může záviset na celé řadě dalších faktorů ať už optické (šířka zornice, intenzita okolního osvětlení, oční vada do dálky) či neoptické povahy (životospráva, genetické predispozice apod.). Obvykle se tak děje mezi 40. a 50. rokem života.

Povšimněme si zajímavého detailu funkce ciliárního svalu a závěsného aparátu čočky. Je-li ciliární sval (tvořený hladkou, tudíž vůlí neovladatelnou svalovinou) relaxovaný, jsou vlákna závěsného aparátu napjatá, neboť oční čočka za ně "táhne" a má tendenci se samovolně vyklenout. To je však možné pouze při aktivitě kruhového ciliárního svalu, tedy při jeho smrštění, kdy se vlákna závěsného aparátu "uvolní" a čočka se sama vlastní elasticitou vyklene. Intenzita smrštění ciliárního svalu pak odpovídá míře vyklenutí pružné čočky (čím více se sval "stáhne", tím více se čočka vyklene a na tím bližší vzdálenost oko zaostřuje). Není-li však čočka dostatečně pružná, i přes uvolnění vláken závěsného aparátu nedochází k jejímu vyklenutí a zaostření na blízko není možné. Na vině není funkce ciliárního svalu, který si svou aktivitu udržuje až do pozdního stáří, ale právě rigidita oční čočky. Příčinou presbyopie tedy není svalová nedostatečnost, ale fyziologické změny v oční čočce. Není tedy pravdou, že presbyopické oči lze "rozcvičit" nebo "trénovat" a vetchozrakost tak oddálit, zmírnit nebo se jí zcela vyhnout, neboť i při sebevětší kontrakci (byť "trénovaného") ciliárního svalu nelze dosáhnout požadované změny tvaru oční čočky - ta zůstává i přes uvolnění závěsných vláken oploštěná.
 

Nejmarkantnějším projevem stařecké vetchozrakosti je rozostřené vidění do blízka. Zpočátku může být pozorované jen za horších světelných podmínek (šero, nízká intenzita osvětlení), po déletrvalejší zrakové zátěži, práci na velmi blízké vzdálenosti, při psychickém a fyzickém vyčerpání a obecně v situacích, kdy je třeba k zaostření do blízka dlouhotrvající akomodační úsilí na hranici aktuálních možných rezerv. Na nedostatečně zaostřený obraz totiž mozkové zrakové centrum reaguje zvýšenou aktivací ciliárního svalu, který však i při sebevětším úsilí nedovede vyvolat odpovídající vyklenutí oční čočky a dochází akorát k nadměrné bezúčelné iritaci ciliárního svalu a jeho křečím. Ty pak jsou zdrojem subjektivně nepříjemné bolesti očí. Zároveň rozostřené vidění do blízka způsobuje zvýšenou senzorickou zátěž zrakového centra v mozku, což se obvykle projevuje bolestmi hlavy a únavou, které jsou také typickým příznakem presbyopie.
 

Princip korekce presbyopie spočívá v použití takového optického korekčního prvku (brýlové nebo kontaktní čočky), který nahradí odpovídající část akomodace, kterou již zrakový systém (oko) není schopen vykonat. Jeho hodnota je udávána jako tzv. "přídavek do blízka" (addice).  Jeho jednotkou je "dioptrie" (D), která je převrácenou hodnotou metru (1/m). Hodnota přídavku do blízka má své fyzikální limity. Vycházíme-li z předpokladu, že oko bez refrakční vady, anebo oko správně korigované, do dálky nevykonává žádnou akomodaci, je třeba do blízka vyvinout takové akomodační úsilí ("zaostření"), jehož dioptrická hodnota odpovídá převrácené hodnotě vzdálenosti (v metrech), na kterou se chceme podívat.

Z příkladu je zřejmé, že maximální hodnota přídavku do blízka vychází z přepočtu hodnoty pracovní vzdálenosti v metrech na sílu brýlové korekce v dioptriích. Pro oko, které vůbec neakomoduje, tak je nejvyšší smysluplná hodnota přídavku do blízka 4,0 D na 25 cm, 3,0 D na 33 cm, 2,5 D na 40 cm, 2,0 D na 50 cm atd. Záleží tedy na vzdálenosti, na jakou jsme zvyklí pracovat nebo číst. Roli mohou hrát i takové detaily, jako výška postavy nebo délka rukou - lidé většího vzrůstu obvykle mají zažitou i větší čtecí vzdálenost a tudíž potřebují nižší hodnoty přídavku do blízka.

Často zmiňované pojemy "čtecí vzdálenost" a "čtecí brýle" představují určité zjednodušení celého problému a mohou být až zavádějící. V současnosti je totiž naprosto běžné využívat celou řadu pracovních vzdáleností, které se vzájemně liší až o desítky centimetrů, což má ve výsledku zásadní vliv na správnou dioptrickou hodnotu korekčních brýlí. Například kancelářská nebo dílenská práce, kdy je potřeba obsáhnout prostor celého velkého stolu, pracovní desky a podobně, vyžaduje mnohem větší rozpětí dioptrických hodnot, než činnost na jednu konkrétní vzdálenost. Typickým případem je práce s výpočetní technikou. Pokud bychom opět uvažovali příklad člověka, který již není schopen vyvinout žádnou vlastní akomodaci, bude potřebovat na pohled na monitor stolního počítače, který je na druhé straně širokého stolu (např. 1 m) přídavek  1,0 D, na pohled na notebook ve vzdálenosti 50 cm 2,0 D, na čtení tištěných podkladů v úrovni klávesnice 40 cm přídavek 2,5 D a na pohled na smartphone ve vzdálenosti 30 cm dokonce 3,25 D.

Spoléháme-li se na brýle, které jsou vyměřené na základě "běžné" čtecí vzdálenosti (obvyklá praxe např. při návštěvě očního lékaře), může být výsledek pro uživatele v lepším případě menším rozčarováním. K více vzdáleným předmětům (monitor), na které jsou již brýle příliš silné, je pak potřeba se naklánět, což z hlediska ergonomie práce není žádoucí a při déledobém trvání může vyústit mj. v bolesti zad a krční páteře.

S korekcí presbyopie se přesto stále nejčastěji  setkáváme ve formě  brýlí na blízko  nebo  brýlí na čtení. Není to však jediný možný způsob řešení potíží s viděním do blízka. Nyní nastíníme několik variant řešení:
 

Nejběžnějším způsobem korekce stařecké vetchozrakosti jsou klasické brýle na blízko. Ve své podstatě se jedná o brýle, jejichž čočky mají dioptrickou sílu, složenou z hodnoty korekce do dálky a tzv. přídavku do blízka (adice), který v podstatě vyjadřuje, o kolik je potřeba hodnoty na dálku zesílit (matematicky myšleno), aby bylo možné zaostřit na požadovanou blízkou vzdálenost.  Nemá-li člověk s vetchozrakostí žádnou refrakční vadu do dálky, je dioptrická síla brýlových čoček rovna pouze přídavku do blízka. Nevýhodou takové korekce je skutečnost, že je použitelná pouze na omezený rozsah vzdáleností, který se navíc s progresí vetchozrakosti zmenšuje. Můžeme si opět pomoci příkladem. V počátečních fázích vetchozrakosti stačí člověku, který nemá žádnou vadu do dálky a ještě dovede "akomodovat" o 2 D, pro ostré vidění na 40 cm (0,4 m) pouze přídavek 0,5 D (1/0,4 = 2 + 0,5). S takovými brýlemi je však schopen vidět i podstatně dál, a to až na 2 m, neboť při uvolnění akomodace odpovídá dioptrická síla skel +0,5 D právě vzdálenosti 2 m (1/2 = 0,5). Rozsah vzdáleností, ve kterých jsou brýle dobře použitelné, je tak veliký; od 2 m do 40 cm, tzn. interval 160 cm. S postupem času se však vetchozrakost prohlubuje a za pár let již bude ten stejný jedinec potřebovat na tu stejnou pracovní vzdálenost 40 cm přídavek o 1 D vyšší, tedy 1,5 D, neboť jeho schopnost akomodace se sníží na 1 D (1/0,4 = 1 + 1,5). S brýlemi o hodnotě +1,5 D však bude schopen i při zcela uvolněné akomodaci vidět jen na vzdálenost 67 cm (1/0,67 = 1,5). Vidíme, že interval vzdáleností, pro které jsou takové brýle použitelné, se výrazně "smrsknul" na pouhých 27 cm (67 - 40)! Při ještě vyšších hodnotách přídavku do blízka se rozsah hloubky ostrého vidění dále zužuje.
 

Problém s omezeným rozsahem hloubky vidění lze elegantně vyřešit pomocí tzv. pracovních brýlových čoček. Lze je nalézt též pod označením kancelářské, interiérové, "indoorové" nebo degresivní. Jejich obecnou vlastností je, že dioptrické hodnoty na nejbližší potřebnou vzdálenost (zpravidla čtení) jsou umístěny ve spodní části brýlové čočky a směrem vzhůru optická mohutnost brýlových čoček postupně klesá. Míru této "redukce", čili úbytku dioptrických hodnot, lze navolit dle uživatelova přání a u různých produktů a výrobců brýlových čoček se liší.

Použití kancelářských čoček umožní prohloubit rozsah ostrého vidění z čtecí vzdálenosti až na libovolně dalekou vzdálenost, definovanou uživatelem. Lze tak používat jedny brýle jak na čtení, tak na pohled na počítač, velký pracovní či dílenský stůl, klienty či kolegy nebo třeba i na tabuli, projekci přednášky apod.

Velkým přínosem kancelářských brýlových čoček je usnadnění práce v interiéru při zachování přirozeného držení těla. Není třeba se přizpůsobovat dioptrické hodnotě skla a různě se předklánět a hrbit při pohledu na počítač, ale naopak je možné dioptrické hodnoty na míru upravit požadavkům nositele. Před pořízením interiérových brýlových čoček doporučujeme změřit si přesně vzdálenosti, na které v praxi potřebujeme vidět (např. vzdálenost klávesnice a monitoru počítače, délku stolu, rozměr rýsovacího prkna nebo dílenského stolu, vzdálenost klientů za přepážkou a podobně) a ideálně i jejich výšku od podlahy. Během optometrického vyšetření jsme schopni přesně vyměřit potřebné dioptrické hodnoty na tyto vzdálenosti a při výběru brýlí a brýlových čoček zohlednit reálnou pozici sledovaných objektů vůči nositeli brýlí. Díky tomu je možné dosáhnout optimálního výsledku a skutečně vysoké funkčnosti brýlí.
 

Univerzálním způsobem korekce vetchozrakosti je použití multifokálních brýlových čoček. Vycházejí z podobného principu jako interiérové čočky, avšak s tím rozdílem, že kromě zón na blízkou a střední pracovní vzdálenost je přidána v horní části plochy čočky oblast na dálku, která je dominantní. Je tak možné jedny brýle využívat na většinu každodenních aktivit bez ohledu na vzdálenost, ve které se sledované objekty nacházejí. Odpadá tak neustálé obtěžující sundávání a nandávání brýlí na blízko, nebo jejich střídání s brýlemi na dálku.

Multifokální brýlové čočky ocení nejen nositelé brýlí, kteří používají korekci na dálku i do blízka, ale i presbyopové, kteří do dálky dioptrickou korekci nepotřebují, ale vadí jim neostré vidění do blízka a zároveň vykonávají činnosti, kdy střídají pohled do blízka, na střední vzdálenost a do dálky a nemají možnost brýle neustále nasazovat a sundávat. Pak má horní zóna nulovou dioptrickou hodnotu a optická mohotnost spodní části čočky je rovna přídavku do blízka (adici). Tuto výhodu oceníme např. při řízení, kdy je možné vidět ostře jak na dálku na vozovku před sebou, tak i na zařízení a displeje na palubní desce, při nakupování (orientace v prostoru, sledování regálů, prohlížení detailů zboží), u povolání, vyžadujících dynamické střídání vícero pohledových vzdáleností (zdravotní sestry, učitelé, obchodní zástupci apod.). Existuje celá řada nejrůznějších provedení designů multifokálních brýlových čoček, zohledňujících požadavky na vidění toho konkrétního jedince. Více o této problematice se můžete dočíst zde.